FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN  DATA DASAR  KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi :

Nama pasien          :                                                          No Reg. :

U m u r                  :                           Jenis Kelamin :    

Alamat                   :

Tanggal  waktu datang  ____________________________                 Jam ___________________

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : ______________

Alamat :  _______________________________________________________________________                                                No Telp.:__________________

Diterima dari:    Poliklinik ________________               __  IRD _________________

                        RSD_________________________     __ Dokter _______________

                        __   Lainnya :_________________

Cara Datang :  __   Kursi roda        __ Ambulans     √ Jalan  kaki            __  Brankar

Alasan Dirawat

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :Tanggal_______________            Alasan____________________

__________________________________________________________________________________

Riwayat Medis Lalu :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

                                             

Nama Obat	Dosis	Cara pemberian	Frekw pemberian

POLA PERSEPSI –  PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN  :

Merokok:____   Tidak        ____ Ya                   Jumlah __<1 pak/hari   ___  1-2 pak/hari

___> 2 pak/hari 

Alkohol :___ Tidak        _____ Ya        Jumlah : ____< 1 botol/hari     ____1- 2 botol/hari 

 ___>2 botol/hari    Jenis : _____________________________________________________

Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep  : ___ Tidak     __ Ya    Macam :   __________________________________________________________________________________

Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan  ) : ____ Tidak       _____ Ya       Macam : _________ ____________________________          Reaksi :___________________________________

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :

0= Mandiri                               1= Alat Bantu                 2= Dibantu orang lain

3= Dibantu orang dan peralatan                                       4= Ketergantungan/tidak mampu

                                                                0                   1                    2                  3                  4

Makan minum
Mandi
Berpakaian/dandan
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU :__ Tidak __   Kruk __    Pispot disamping tempat tidur       __ Walker

                           __ Tongkat      __ Kursi roda       __ Lain- lain, sebutkan___________________

 

POLA NUTRISI DAN  METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen_________________________________________________________

Diet/makanan pantangan :__Tidak  ___ Ya  Macam : ____________________________________

Instruksi diit saat ini :____Tidak    _____ Ya, macam : ___________________________________

Jumlah porsi setiap kali makan:___________________Frekwensi dalam1 hari:________________

Nafsu makan:____Normal    __Bertambah     __Berkurang     ___Penurunan sensasi rasa

                      ____Mual    __Muntah     __Stomatitis  

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:  __tidak naik/turun_______Kg      ___ naik. _____Kg

Kesukaran menelan:    __Tidak         ____Ya                 ____padat    ___cairan

Gigi palsu: ___Tidak     ___ Ya        __  bagian atas         ___bagian bawah             

Gigi ompong : ___Tidak      ____Ya      ___Bagian atas     ___Bagian bawah       ___Sebagaian besar

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri              ___ 1-2 ltr/          ____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan : ______________________________________________________________________

Riwayat masalah penyembuhan kulit  ___Tidak ada    ___Penyembuhan Abnormal     __ada ruam     ___Kering   ___ ada luka/lesi    ____Pruritus

POLA ELIMINASI

Kebiasaan defekasi (BAB):  ___  kali/hari     ___ kali/minggu       Tgl Defekasi terakhir___________

Pola BAB saat ini  :   ____dalam batas normal      ____ Konstipasi        ___Diare       ___Inkontinensia ___Nyeri          ___Keluar darah      Warna faeces : _______________

Colostomy :   ____ tidak      ___Ya          Dapat merawat sendiri  ___Tidak     

Kebiasaan BAK: ___  kali/hari        Jumlah  _____ cc/hari       ____Malam sering berkemih

 ___Kesukaran menahan/beser         ___Nyeri/disuri          ___Menetes/oliguri         ___Anuri     

Warna Urin:_______               Alat Bantu:  ___Folley kateter   ____kondom kateter

                 

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur:  ______jam/malam hari       _____ jam /tidur siang    Nyenyak tidur ___Ya   ___tidak   Masalah tidur  ___Tidak ada        ___ Ya     ____ terbangun malam  hari    ____Sulit tidur/ Insomnia   ___Mimpi buruk          ___ Nyeri/tdk nyaman    ____Gangg. Psikologis, sebutkan __________________________________________________________________________________

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

Keadaan mental: ____ stabil     ___Afasia   ___Sukar bercerita   ___Disorientasi     ___Kacau mental   ___Menyerang/agresif    ___Tidak ada respons

Berbicara:  ___Normal    ___Bicara tidak jelas     ___Berbicara inkoheren 

 ___Tdk dapat berkomunikasi verbal,     Bahasa yang dikuasai:  ___Indonesia    Lain-lain : _______________ __________________________________________________________________

Kemampuan memahami:___Ya    ___Tidak        Ansientas: ___Ringan    ___Sedang    ____Berat  ___Panik    Ketakutan : ___Tidak   ____Ya ______________________________

Pendengaran:__DBN  ___Terganggu   (__Ka   __Ki) ___Tuli  (___Ka  ___Ki)

                     ___Alat Bantu dengar    ___Tinitus

Penglihatan: ___DBN     ___Kacamata  ___Lensa kontak   ___Mata kabur ___Kanan___Kiri

__Buta   ___Kanan    ___Kiri                          Vergito:  ___Ya      ___Tidak    

Nyeri:______ Tidak   ___Ya    ___Akut    ____Kronis        Lokasi Nyeri ___________________

Nyeri berkurang dengan cara :________________________________         _____ Tdk Dapat         

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :

Adakah ancaman perubahan  penampilan/kehilangan anggota badan   ___Tidak        ___ Ya

Adakah penurunan harga diri :     _____Tidak           ____Ya

Adakah ancaman kematian : _______ Tidak            _____Ya

Adakah ancaman   terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak         _______ Ya

Adakah  masalah biaya  perawatan di RS :     ____Tidak      _____ Ya

Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif   ____Tdk efektif      ___Tidak mampu

 

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir  (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:

___Tidak   ___Ya    ________________________Pap Smear Terakhir:_________________

Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri  ___Ya   ___Tidak          Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan : _________________________________________________

Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah     ___Ada masalah, sebutkan :____________________________________________________________________

Sistem pendukung:      ___Pasangan(Istri/Suami)   ____Saudara/famili     ____Orang tua/wali 

____ teman dekat     ____ tetangga                  

Interaksi dengan orang lain :   ___Baik    ___ Ada masalah ___________________________

Menutup diri : ____ Tidak     ____ Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :   ____Tidak     ____ Ya ________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN

Agama yang dianut: ________________Pantangan  agama:____Tidak    ___Ya(sebutkan)__

___________________________________________________________________________

Meminta dikunjungi  Rohaniawan:  ___Ya    ____Tidak    

Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita _________________________________________________________________________________

Distres Spiritual :    ____ Tidak     _____ Ya, sebutkan______________________________________

PENGKAJIAN FISIK   (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN

   Keadaan umum :  ___ Baik    ___ Lemah/ berbaring di TT        Kesadaran : ____CM    ___Somnolen    ____Apatis   ____Coma         Suhu________Nadi : ______ Tekanan darah ______       

 Nadi: ______    ____Lemah    ____Tidak teratur     RR ________BB   _____        TB   ________

  

2 PERNAFASAN/SIRKULASI

 Kualitas: ____DBN          ____Dangkal          ___Cepat- dalam         ___Cepat dangkal

 Batuk:  ___Tidak     ___Ya          Sputum : ___ Tidak ada     ___Banyak      Warna___________    

 Auskultasi:

           Lobus Ka. Atas      ___DBN     Suara  abnormal _______________________________

           Lobus Ki. Atas       ___DBN     Suara abnormal  ________________________________

           Lobus Ka. Bawah   ___DBN   Suara abnomal __________________________________

           Lobus Ka. Bawah   ___DBN  Suara abnormal_________________________________

Bunyi jantung :  ____ DBN      ____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis : _____Tidak       ___Ya                      Edema tungkai : ____Tidak       ____Ya   Sebutkan ___________________________________________________________

Nadi kaki kanan (pedalis):       __kuat           ___lemah           ____tak ada                 

Nadi kaki  kiri (pedalis):        ___kuat        ___lemah             ____tak ada                 

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:

           Warna: ___DBN     ___Pucat       ___Sianosis          ___Kuning/ikterik        ___Lain- 

           lain________________________________________________________________

           Suhu kulit:  ___DBN    ___Hangat        ___dingin            Turgor ___DBN     ___Buruk

           Edema: ___tidak ada       ___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________

           Lesi:  ___Tidak ada      ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________

           Memar:  ___Tidak ada    ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
           Kemerahan: ___Tidak ada    ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________

           Gatal-gatal: ___Yidak     ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________

            Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak     ____Ya _______________________ Mulut:

           Gusi: ___DBN     ____stomatitis       ___perdarahan___________________________

           Gigi:  ___DBN    ___Caries       ____Berlobang

Abdomen

            Bising usus: ___Ada         ___Tidak ada                      Ascites      ____tidak       ___Ya

            Nyeri tekan  :  ___Tidak        ____Ya    Jelaskan _____________________________

            Kembung :   ____Tidak      ____Ya     Tearaba massa/tumor : ____Tidak       ___Ya

            Regio  _____________________________________________________________

             

4. NEURO/SENSORI

            Pupil:    ___Sama     __Tidak sama       ____ Kiri:  ___Kanan:    ____Ki dan Ka

            Reaksi terhadap cahaya

                      Kiri:     ___Ya     ___Tidak/Sebutkan_________

                      Kanan: ___Ya     ___Tidak sebutkan________________________________

                      Keseimbangan dan gaya berjalan:   ___Mantap       ___Tidak mantap

                      Genggaman tangan:   ___Sama  Kuat    ___Lemah/Paralisis  ( ___Ka    ___Ki)

                      Otot kaki:   ___Sama Kuat    ___Lemah paralysis    (___Ka   ___Ki)

                      Parastesia/kesemutan : ____Tidak    ____Ya  Sebutkan ___________________

                      Anastesia :   ____Tidak     _____Ya   Sebutkan _________________________ 

PERENCANAAN PULANG

Hidup  sendiri  ___Ya          ___Tidak  Jelaskan ____________________________________

Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri   ___Lain-lain____________________________

Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa    ___Ambulan     ___Belum dapat ditentukan sekarang

Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ?  ___Tidak mampu          ___Mampu

Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak     ____Ya  Sebutkan tenaga kesehatan yang diinginkan _____________________________________________________________

Perlu bantuan alat-alat setelah pulang?  ___Tidak   ___Ya____________________________

Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan _____________________

__________________________________________________________________________

Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan __________________________________________

 NAMA PERAWAT: ___________________________ TANDA TANGAN   :  _________________

JABATAN                :___________________                  TANGAN                  :__________________

    

            

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal/ Nama Perawat	Data Fokus	Masalah
	Pola ……………………………………... S : O :
	Pola ……………………….. S : O:
	Pola……………………………. S: O:
	Pola …………………………………….. S: O:

Lampiran: ANALISA DATA

Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif			Evaluasi Kemajuan
			Tgl		Tgl	Tgl	Tgl		Tgl	Tgl
Kode Status Kode Evaluasi	A = Aktif S = Stabil	T = Teratasi M = Membaik		D = Disingkirkan *B = Memburuk				*T  = Tidak Berubah K   = Kemajuan *TK= Tidak ada          Kemajuan

Format Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif	Tujuan dan Kriteria Hasil	Tgl/Inisial	Intervensi

 

 

 

Format Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif	Kriteria Hasil	Tgl/Inisial	Intervensi

 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan	CATATAN	Nama/Tanda Tangan Perawat

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan	CATATAN	Nama/Tanda Tangan Perawat